Dr. Ricardo Calvett
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Reconstrução Mamária

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Reconstrução de mama

As mamas são símbolo de feminilidade e têm uma enorme importância para a autoestima da mulher. O câncer de mama é a maior causa de perda do órgão, sendo o tipo de câncer mais comum entre as mulheres. A  possibilidade da perda do órgão pode gerar graves transtornos psicológicos, de modo que a reconstrução das mamas deve ser planejada desde o início do tratamento. A cirurgia reconstrutiva da mama é oncologicamente segura e utiliza as mesmas técnicas da cirurgia estética das mamas. A escolha do tipo de reconstrução das mamas é uma decisão compartilhada, entre o cirurgião plástico e a paciente, cujo objetivo é promover qualidade de vida, sempre respeitando os desejos e expectativas de cada paciente.
 

Reconstrução imediata x reconstrução tardia

Existem duas possibilidades quanto ao tempo de realização da cirurgia reconstrutiva das mamas, a reconstrução imediata (combinada à cirurgia oncológica) e a reconstrução tardia (após tratamento oncológico).

A reconstrução imediata oferece melhores resultados, além do menor impacto psicológico relacionado à ausência das mamas. A utilização da pele sem os efeitos deletérios da radioterapia, com maior maleabilidade,  assim como a presença do sulco original das mamas, são elementos favoráveis ao melhor resultado estético, com índices mais baixos de complicações pós-operatórias. A reconstrução imediata das mamas, em geral, não retarda o início do tratamento adjuvante com quimioterapia.

A reconstrução tardia é mais indicada aos pacientes com comorbidades e elevado risco de complicações relacionadas ao tempo cirúrgico. Além dos casos de carcinoma inflamatório das mamas e dos tumores localmente avançados.

Qual técnica cirúrgica: tecido autólogo x implantes?

O tratamento conservador do câncer de mama difere do tratamento radical (mastectomia) no que diz respeito à manutenção do tecido mamário, porém sua indicação depende da possibilidade de se realizar um tratamento oncológico adequado e a escolha é papel do mastologista.

A reconstrução mamária é realizada por etapas, sendo necessário diferentes tempos cirúrgicos, visando restabelecer o volume, contorno, simetria e o complexo aréolo-papilar das mamas.

As técnicas para reconstrução da mama variam e dependem fundamentalmente da quantidade de tecido removido e da sua localização. As mais utilizadas são aquelas que fazem uso do próprio tecido remanescente da mama operada, através de seu reposicionamento preenchendo os espaços vazios causados pela retirada do câncer. São os chamados retalhos locais associados ou não a mamoplastia (frequentemente realiza-se a simetrização, ou seja, a mamoplastia da mama contralateral para obter melhor resultado estético).

Nos casos de ressecções maiores (por exemplo, algumas quadrantectomias), quando o tecido remanescente  da própria mama é insuficiente para realizar a reconstrução, utilizam-se os retalhos (tecido autólogo) ou implantes mamários (expansores teciduais, implantes de silicone e implantes expansores de silicone).
 

Reconstrução com tecido autólogo (retalhos)

O retalho é um bloco de tecidos de uma região do corpo levado até a região de interesse. O bloco de tecido (retalho) permanece preso ao seu lugar original por um pedículo,  através do qual chega a vascularização sanguínea necessária para que o tecido sobreviva.

Nesse caso, o retalho mais utilizado é o retalho abdominal. Ele é levado à região mamária através de um túnel abaixo da pele, mantendo o suprimento sanguíneo do tecido na sua origem (retalho pediculado). Esta técnica proporciona resultados estéticos mais naturais da mama, mas requer regiões doadoras com tecido gorduroso mais farto, deixando cicatrizes semelhantes a de uma abdominoplastia e possivelmente fraqueza nos músculos da parede abdominal (área doadora). O tempo cirúrgico é mais prolongado e requer maior tempo de recuperação no pós-operatório. Entretanto, a cirurgia com retalhos tem a grande vantagem de repor tecidos no tórax que podem ter sido retirados ou danificados (com a radioterapia). Além de evitar a utilização de implantes (próteses de silicone), os retalhos sofrem menor distorção da forma e complacência das mamas relacionada à irradiação (radioterapia).

A reconstrução mamária com retalhos depende da disponibilidade da área doadora. Os métodos mais comumente utilizados são:
 

Retalho do músculo grande dorsal, no qual pele, tecido subcutâneo (gordura) e músculo grande dorsal são levados através de um túnel da região dorsal até a região da mama.
 

Retalho TRAM, no qual pele, tecido subcutâneo (gordura) e músculo reto abdominal (um ou os dois) são levados através de um túnel até a região da mama.

Alguns fatores como idade e doenças pré-existentes como tabagismo, diabetes e cicatrizes abdominais de cirurgias prévias influenciam na indicação cirúrgica. O grau de excesso de gordura e flacidez cutânea orienta a possibilidade de realização deste retalho. A transferência do tecido para a região da mama com técnica microcirúrgica é uma opção técnica para a realização da cirurgia.

 

 

Reconstrução com implantes
A reconstrução mamária com implantes é mais indicada a pacientes magras, com mamas de pequeno volume ou aquelas que não são boas candidatas a reconstrução com retalhos.
São utilizados para a reconstrução o expansor de tecidos e o implante mamário propriamente dito. O expansor de tecidos é utilizado quando não se tem pele suficiente para colocar um implante abaixo e para obter um formato adequado da mama. Ele é um tipo de implante temporário, semelhante a um balão com uma válvula insufladora. Ele é colocado vazio, geralmente abaixo da pele e do músculo da parede torácica e gradualmente inflado através da válvula com soro fisiológico. Este tipo de reconstrução é realizado em duas etapas:
1) A expansão do tecido: durante a mastectomia ou depois, coloca-se o expansor. Após alguns dias incia-se a expansão com soro fisiológico através de uma pequena punção com uma agulha fina na válvula colocada. Com isso, a pele vai expandindo (como a pele do abdômen durante a gravidez) até alcançar um tamanho semelhante a mama que se deseja reproduzir. Estas expansões costumam ser semanais. Ao final de algumas semanas têm-se criado um envelope que servirá para a colocação do implante definitivo. É um procedimento que leva de 1 a 2 horas para ser realizado e permite que a paciente retorne às atividades habituais em 2 a 3 semanas.
2) Substituição do expansor por implante definitivo: o implante definitivo de silicone poderá variar de tamanho e forma em função da expansão alcançada e da forma desejada, sendo geralmente de silicone gel ou semissólido. A cirurgia leva em torno de 2 horas, sendo realizada com anestesia geral e uma breve estada hospitalar (cerca de 2 dias). O retorno às atividades normais ocorre em 2 a 3 semanas.
 

Outra opção é a utilização dos implantes expansores. Eles diferem dos expansores teciduais, pois têm um envelope semelhante aos implantes definitivos de silicone com um compartimento interno expansível, que é preenchido por soro fisiológico. Os implantes expansores têm custo mais elevado, mas podem permanecer como reconstrução definitiva e poupar um tempo cirúrgico, se comparado aos expansores teciduais.
 

Em casos selecionados pode realizar a reconstrução utilizando o implante definitivo de silicone. Esta técnica é restrita aos casos de mastectomia em que não é retirada grande quantidade de pele. Dessa forma, o envelope cutâneo é suficiente para colocar o implante e obter boa forma da mama reconstruída. Geralmente é realizado no mesmo ato cirúrgico do tratamento do câncer (reconstrução imediata).

 

Reconstrução do complexo aréolo-papilar (mamilos)

A reconstrução do complexo aréolo-papilar (mamilos) é a última etapa da reconstrução mamária. Geralmente é realizada após 6 meses do tempo cirúrgico que visa a simetrização das mamas, pois a queda (báscula) natural das mamas operadas define o posicionamento ideal do mamilo a ser reconstruído. Existem várias técnicas cirúrgicas para a reconstrução da papila, incluindo diferentes tipos de retalhos locais e o enxerto de papila da mama contralateral. A aréola também pode ser reconstruída utilizando enxerto de pele ou dermopigmentação (tatuagem).

 

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